要想将申请书写得更出色，就需要在动笔前明确好它的写作要求，当我们在工作中有诉求想要表达的时候，就可以写一份申请书，尚华范文网小编今天就为您带来了劳动仲裁工伤申请书通用6篇，相信一定会对你有所帮助。

劳动仲裁工伤申请书篇1

申诉人:xx，男，汉族，19xx年x月x日出生，

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人；xx，xx律师事务所律师

电话:

被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人:xx职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:四川xx建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人:xx职务:总经理

住所地:

电话:

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元

事实与理由:

20xx年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字［20xx］2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

1、依据第十七条、第三十五条和的实施意见>的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据第八十二条的规定和第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

成都市劳动仲裁委员会

申诉人:

20xx年7月26日

附:1、副本2份；2、一份；

劳动仲裁工伤申请书篇2

申请人：______，男，____年____月____日生，汉族，身份证：______

住址：湖南省常宁市______号

电话：______

被申请人：____市______办公设备厂

住所：____市天河区______工业区

法定代表人：______电话：______

诉讼请求事项

1、确认双方于____年8月日至____年____月____日期间存在劳动关系。

2、支付于____年9月日至____年____月____日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。

3、支付____年8月日至____年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

4、支付____年8月日至____年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;

7、支付住院期间的伙食费735元。

8、支付停工留薪期间的工资20元。

9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。

事实和理由

申请人于____年8月日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，____年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

____年8月日至____年7月12日期间，申请人月基本工资为20元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。____年和____年年休假共10天没有休息。

____年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。____市天河区人力资源和社会保障局于____年9月21日作出穗天人社工伤(______)______号《工伤认定决定书》，认定为工伤。____市劳动能力鉴定委员会于____年10月24日作出穗劳鉴初(______)______号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的`相关侍遇等没有支付。工伤待遇按____市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

____市天河区劳动争议仲裁委员会

劳动仲裁工伤申请书篇3

案由：工伤待遇争议

申请人：吉xx，男，20xx年8月12日生，汉族。

工作单位：xx省xx县xx公司。用工性质：聘任制。

住址：xx省xx县大槐树镇李堡村.

被申请人: xx省xx县xx公司

地址：xx省xx县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的'组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

xx县劳动仲裁委员会

申请人(签名):吉xx

20xx年xx月xx日

劳动仲裁工伤申请书篇4

劳动者提起工伤仲裁申请时，需要向劳动争议仲裁委员会提交仲裁申请书，以此做为提出赔偿请求的书面文书。

在书写工伤赔偿仲裁申请书时，做为劳动者一定要清楚的表达和明确以下三项重要的内容：

一、双方的情况。

仲裁申请书的第一个部分，就是要把双方的以下情况写清楚：

个人姓名、出生日期、民族、住址、工作单位及职务，电话；

单位名称、地址、法定代表人或负责人姓名、电话。

在这里说明一点，如果是受害人死亡的工亡赔偿案件，在个人情况中，要将受害人的继承人写清楚，并表明与受害人的关系，如“系逝者×××妻子”等。

二、想要什么权利写清楚。

在这个部分，主要是明确在工伤赔偿申请中的赔偿项目和数额，常见的赔偿项目包括：

医疗费、住院伙食补助费、住院期间护理费、生活依赖护理费、外地就医交通费和住宿费、一次性伤残补助金、停工留薪期工资、伤残津贴、残疾辅助器具费等费用；

如果要求解除或终止劳动关系的，还可以主张一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金等损失。

发生劳动者死亡的工亡案件，应当写明一次性工亡补助金、丧葬费、抚恤金等损失项目和数额。

以上具体的赔偿项目和赔偿数额的计算标准需要根据受害人的具体情况确定，按照《工伤保险条例》和各省区、直辖市的`地方性法规以及当年度的有关数据进行计算。

在赔偿费用的计算事宜上，建议受害人或者家属不要到处咨询律师，即使你咨询了多个律师，也无法将专业性的意见进行系统性的汇总。最佳的办法是直接委托律师帮写，并向律师提供诸如病历、诊断书、医疗费票据、劳动合同、工资表等证据，由律师根据法律、法规的规定，结合相关赔偿证据为你撰写一份请求具体明确的法律文书，争取赔偿利益的最大化。

三、把事实写清楚。

在仲裁申请书关于事实与理由这个部分中，要将以下几个事项写清楚，便于仲裁委员会在审理时确定案件的基本事实：

??双方建立劳动关系的起始时间、平日的工作时间、从事的具体工作岗位、劳动报酬标准等基本事实写清楚。特别是劳动报酬是关系到多项赔偿费用的重要参考数据，建议劳动者根据自身的收入情况如实书写；

??将工伤发生的时间、地点、过程和结果写清楚，特别是要与工伤认定决定书的记载结论相符，事实相符，并注明该文书的文案号和制作日期；

??将就医情况写清楚，主要是写明事故发生后住院治疗的医院、诊断结果、住院时间和医疗费产生的数额等情况；

??如果工伤评定为伤残等级的，要将等级标准写清楚，并写明鉴定意见书的文案号和制作日期等要素；

??如果是工亡案件，将继承人与受害人之间的关系写清楚，同时也要写明工伤认定决定书的文案号和制作日期等要素。

??最后就是重审本次事故给受害人或者继承人造成的伤害，并说明与被申请人即用人单位就赔偿事宜协商未果才提出仲裁申请。

劳动仲裁工伤申请书篇5

申(被)请人

姓名:张某性别:女国籍:中国民族:汉族

身份证号码:1111111111111111111

出生日期:1981年4月3日

工作单位:上海某某餐饮管理有限公司

住址:上海市某路某号某室

电话12345678邮编20000x

被(申)请人

单位名称:某某电器(上海)有限公司

单位性质:外商投资企业

代表人姓名:赵某某性别:男职务:法定代表人

单位注册登记地:上海市某区某路某号

电话23456789邮编20000x

请求事项:1、要求被申请人办理退工手续；

2、要求被申请人支付20xx年春节三天的加班工资900元；

3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元；

事实和理由:

申请人张某于20xx年8月经招聘进入被申请人某某电器(上海)有限公司工作，双方签订了期限自20xx年8月15日至20xx年8月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资20xx元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。20xx年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于20xx年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至20xx年4月14日。申请人在被申请人处工作至20xx年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。

申请人认为，根据的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于20xx年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人20xx年春节期间的加班工资。根据，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按20xx元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。

综上，申请人向贵会提出申请，要求依法保护劳动者的合法权益。

申请人确认以下为文书送达地址:

申请人名称:张某被申请人名称:某某电器(上海)有限公司

文书送达地址:上海市某路某号某室文书送达地址:上海市某区某路某号某室

邮政编码:200000邮政编码:200000

某某劳动争议仲裁委员会

申请人:张某(签名 或盖章)

20xx年xx月xx日

附:1、副本___x____份；

2、证物___x____件；

3、书证___x____件。

注:1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。

2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。

附件:

证据材料清单

1、劳动合同3页；2、考勤卡2页；3、加班申请单5页；4、工资单2页；5、加班工资计算表1页

(以下空白)

提交人(当事人或代理人)签名:张某

仲裁机构签收确认:

注:提交证据材料，需同时提交证据材料清单(一式二份)。

劳动仲裁工伤申请书篇6

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：xxx建材有限公司

地址：

法定代表人：

风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。

事实与理由：

申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g825x号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏g863x号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了x人社工认字[20xx]第x号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】xxx号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的`赔偿。

综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

此致

x市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：x

xx年 x月 x日